akper PENGKAJIAN LANSIA

PENGKAJIAN LANSIA

I. BIODATA
Nama : Ny. S
Umur : 70 tahun
Pekerjaan : swasta ( berjualan sayur)
Penghasilan : 200.000
Pendidikan : SD
Status perkawinan : kawin 1X
Status rumah : Ny. S tinggal di jalan ki ageng gribig RT 02 RW: 01 KedungKandang Malang
Alamat : RT 02 RW 01 Kelurahan Kedung Kandang

A. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan yang dirassakan saat ini
Ny.S mengatakan pusing, batuk – batuk sejak 1 minggu yang lalu. Kemudian Ny. S datang ke puskesmass untuk mengontrol kesehatannya

2. keluhan 3 bulan terakhir
Ny. S tiga bulan yang lalu mengeluh sakit kepala, dan pegal – pegal. Dan seperti biasa Ny. S langsung pergi ke puskesmas untuk berobat karena Ny. S kuatir akan kesehatannya terutama karena kondisi fisik yang sudah tua.

3. penyakit saat ini
Ny. S mengalami hipertensi sejak 3 tahun yang lalu, kemudian Ny. S mengontrol diit makannya terutama pengurangan konsumsi garam, namun terkadang Ny. S lupa akan pengurangan konsumsi garam karena kebiasaan memasak menggunakan garam seperti biasa.

B. STATUS FISIOLOGIS
a. .Tanda – tanda vital
T = 160/100 mmHg
N = 92 X/menit
S = 36,5 C
RR =18X/menit
BB = 47 kg
TB = 150 cm

b. Kesadaran Composmentis GCS 4-5-5

c. Sistem Pengelihatan
klienmenggunakan kacamata, konjungtiva tidak anemis, pengelihatan kabur, klien menggunakan kacamata namun tidak ada keluhan pada matanya.


d. Sistem Pendengaran
keadaan telinga bersih, tidak ada peradangan, tidak ada gangguan pada pendengaran klien.

e. System Kardiovaskuler
TD : 160/100mmHg, tidak ada suara tambahan setelah bunyi diastole.

f. System Pernapasan
suara wheezing tidak ada, ronchi tidak ada, bentuk dada normal chest, klien napas spontan

g. Abdomen
pada abdomen tidak terdapat nyeri tekan, kembung tidak ada, bising usus 16x/menit, tidak ada massa pada abdomen

h. System Perkemihan
tidak ada gangguan pada system perkemihan, klien BAK 3 – 4x/menit.

i. Persarafan
Reflek fisisologi ; reflek patella (+) / (+), reflek nyeri (+) / (+)
Refleek patologis : reflek babinski (-) / (-)
Respon terhadap nyeri : reflek nyeri (+) / (+)
Kelainan sensoris : (-) klien bisa meembedaakan panas dingin, halus kasar
j. System Integument
kebersihan : bersih, kulit sawo matang, teraba hangat
struktur : lembab (+), turgor baik, tidak ada luka, lemak sub cutan sedikit, kulit keriput (+)


PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK KLIEN LANSIA
a. Perubahan posisi / gerakan keseimbangan
• Bangun dari kursi
Klien mampu bangun dari kursi dengan cara satu tangan berpegangan pada meja dan melakukan dorongan kebawah, klien dapat langsung berdiri dan posisi klien stabil.
• Menahan dorongan pada sternum
Pada saat pemeriksaan mendorong sternum perlahan – lahan klien terdorong ke belakang dan selalu melakukkan tahanan dan kaki dapat berpijak dengan baik di lantai
• Mata tertutup
Pada saat mata ditutup dan sternum di dorong perlahan – lahan sebanyak 3x klien kurang mampu bertahan (terdorong ke belakang) dan mampu kembali ke posisi semula
• Perputaran leher
Klien tidak menggerakkan kaki, tidak menggenggam, obyek untuk dukungan, keadaan stabil namun, setelah itunklien mengeluh pusing
• Gerakan menggapai ssesuatu
Klien mampu menggapai sesuatu dengan bahu flexi sepenuhnya, tidak mampu beerdiri pada ujung – ujung kaki, keadaan tetap stabil setelah kembali pada posisi semula
• Membungkuk
Klien mampu untuk berjalan ke tempat yang telah ditentukan klieen tidak ragu – ragu, tidak tergantung maupun memegang obyek untuk dukungan, pada saat melangkah ktinggian kaki normal, kpntinuitas langkah baikklien mampu berjalan lurus dengan anjuran perawat dan pad saat berbalik klien berhentni sejenak dan kemudian berjalan tanpa ada sempoyongan dan tidak memegang obyk untuk dukungan


C. PEMILIKAN PSIKOSOSIAL
a. Komunikasi dengan sumber di masyarakat
Klien bisa bersosialisasi dengan masyarkat dengan selalu menngikuti kegiatan yang ada seperti pengajian, arisan posyandu lansia, serta taat pada peratutan yang ada di rtnya

b. Kontak sosial
Klien bisa berhubungan sosial dengan berkomunikasi dengan tetangga dan bila tidak beraktivitas klien menjaga warungdan menonton tv

c. Perubahan peran
Di dalam keluarga klien bila ada masalah pengambilan keputusan diambil oleh suami karena suami masih berperan dalam pengambilan keputusan sebagai kepala keluarga

d. Kegiatan agama
Klien taan menjalankan ibadah sholat 5 waktu, mengikuti kegiatan pngajian yang dilaksanakan pada malam hari, membaca alquran juga rutin dilakukan

e. Kesedihan
Pada saat dikaji klien tidak merasa sedih karena sudah terbiasa degan hidupnya, bila ada masalah dipecahkan bersama – sama suaminya.

f. Stabilitas emosi
Dengan menggunakan kata – kata indeks
Tahap i
- Klien rtidak menalami kesulitan tidur, klien tidur mulai jam 21.00 – 04.00 perhari.
- Klien mnsyukuri kehidupannya saat ini dan merasa bahasia hidup bersama suami dan anknya.
- Klien tidak mersakan kegelisahan yang dalam, karena massih ada suami dan anaknya yang menemani dehari – hari, kadang cucunya datang untung menjenguknya 2 -4 hari perhari
tahap II

- Kelihan muncul lebih dari 1 kali perbulan, setiap tekanan darah naik klien tidak bisa tidur, kepela pusing
- Tidak terdapat gangguanatau masalah dengan keluarga lain
- Klien tidak menggunakan obat penenang saat tidur
- Penatalaksaan penataan perabot rumah tangga menjadi masalah klien dirumah
- Klien mengeluh tentang penyakitnya,karena masih kurang faham tentang hipertensi yang dideritanya, dengan pendidikan yang minim dan kondisi lingkungan yang kurangmendukung untuk cakupan informasi, meskipun sudah ke puskesmas, namun klien sering lupa


MASALAH EMOSIONAL POSITIF

g. Seksualitas = tidak terkaji

h. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)
No Aspek kognitif Nilai max Nilai klien kriteria Keterangan
1 orientasi 5 3 Menyebutkan dengan benar
- Tahun
- Musim
- Tanggal
- Hari
- Bulan
orientasi 5 4 Dimana sekarang kita berada?
- Negara
- Propinsi
- Kabupaten
- Panti
2 registrasi 3 2 Sebutkan nama obyek olh pemeriksa 11 detik untuk mengatakan masing – masing obyek, kemudian ditanyakan kepada klien ketiga onyek tadi untuk disebutkan :
- pulpen
- obyek kertas
- obyek tas
3 Perhatian dan kalkulasi 5 5 Minta klien untuk memulai dari angka 100 sampai 5 kali / tongkat :
- 93
- 86
- 79
- 72
- 65
4 Mengingat 3 2 Minta klien mengulangi ketiga obyek pada no. 2 (registrasi atas tadi bila benar poin untuk masing – masing obyek)
5 Bahasa 9 6 - Tunjukkan pada klien suatu benda tanyakan namanya pada klien (misal jam tangan, bupen)
- Mintaklien mengulang kata tak ada luka, dan atau tetapi, pertanyaan benar 3 buah sebagai berikut “ ada, tetapi atau, bila benar poin 1
- Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri dari 3 langkah. “ ambil kertas ditangan anda,lipat dua dan taruh
- Lantai” ambil kertas di tangan anda lipat dua taruh lantai
- Perintahkan klien untuk hal berikut (aktifitas sesuai perinntah nilai 1 poin). Tutupmata anda
- Perintahkan padaklien untuk menulis atau menyalin gambar
tulis satu kalimat, mentalin gambar

6

Interpretasi hasil = 18 – 22 = gangguan kognitif sedang



i. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan shrt portable mental status questioner (SPMSQ)
Instruksi = ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban

Catat jumlah yang salah

Total berdasarkan 10 jawaban
Benar Salah Nomor Pertanyaan
√ 1 Tanggal berapa hari ini?
√ 2 Hari apa sekarang?
√ 3 Apa nama tempat ini?
√ 4 Dimana alamat ini?
√ 5 Berapa alamat anda?
√ 6 Kapan anda lahir?
√ 7 Siapa presiden Indonesia?
√ 8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
√ 9 Siapa nama ibu anda?
√ 10 Kurangi 3 sampai 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara menurun
9 1

Score total dari kesalahan = 3
Interpretasi hasil = jumlah jawaban salah 0-3 = fungsi intelektual utuh

D. PEMILIKAN PERILAKU
a. Nutrisi
- Kebiasaan makan 3 x sehari, porsi sedang komposisi nasi, sayur, tahu, tempe, terkadang ikan laut. Klien makan pagi, siang malam, terkadang klien ngemil saat nunggu warung saat jualan. Klien mengurangi konsumsi garam, minum susu dan the adalah kesukaan klien, mengkonsumsi air putih 4-7 gelas perharinya.
- Indeks masa tubuh
BB Ideal = 0,9 x TB – 100
= 0.9 x 150 – 100
= 0,9 x 50
= 45 jadi BB ideal Ny. S = 45 kg

Menurut grafik IMT:
- anoreksia tidak ada, makan teratur, mual muntah tidak ada, nafsu makan baik
b. Pola istirahat tidur
- siang = klien terkadang tidur siang, karena harus berjualan di warungnya
- malam = klien tidur antara jam 21.00-04.00, karena klien terbiasa terbangun pada jam – jam seperti itu.

c. Kebersihan perorangan
Klien mandi 2x sehari, gosok gigi setelah makan dan sebelum tidur, keramas
hampir tiap hari, ganti baju sehari sekali.

d. Eliminasi bab = klien bab 1 kali sehari, konsistensi lunak, warna kuning
Bak = klien bak 3-4 kali sehari tergantung banyaknya klien minum

e. Aktivitas
Modifikasi dari barthel indeks
No Kriteria Dg bantuan mandiri Keterangan
1






2


3




4







5








6


7



8


9


10



11


12




Makan






Minum


Berpindah ke tempat tidur


Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi)


Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh,
menyiram)


Mandi


Jalan di permukaan datar

Naik turun tangga

Mengenakan pakaian

Frekuensi BAK


Olahraga


Rekreasi / pemanfaatan waktu luang -









- 10









10



15








10








10


15



15

10



10



10


10
Frekuensi = 3 kali sehari
Jumlah sedang, jenis nasi, sayur, tahu terkadang klien makan ikan laut, klien makan dari masakan sendiri atu masakan anaknya.

Frekuensi = 200 cc
Jumlah kurang lebih 400 cc
Jenis susu, the, air putih

Klien bisa
dengan lancer pindah dari kursi ke tempat tidur

Frekuensi = cuci muka dan menyisir rambut dilakukan sendiri setelah mandi, jika klien akan pergi keluar. Klien gosok gigi setelah makan dan sebelum tidur, juga saat klien mandi




Mencuci pakaian dibantu anaknya, jika mandi klien sendiri







Frekuensi 2 kali sehari


Klien jalan – jalan saat menyiapkan dagangannya di took, melayani pembeli, terkadang kerumah tetangga,

Klien bisa naik turun tangga

Ganti baju 1 hari sekali



Frekuensi 3-4kali sehari terkadanglebih jika klien suka minum
Warna kuning

Klien hanya jalan – jalan santai di sepanjang jalan gangnya saja

Jenis = nonton TV bersama suami, anak dan terkadang cucunya bila datang

f. Pola penggunaan obat
Klien berobat ke puskesmas jika ada keluhan pusing atau merasa tensinya naik jika tidak klien tidak mengkonsumsi obat sembarang

g. Kemampuan dalammengenal masalah kesehatan
Klien mengetahui bahwa diamenderita hipertensi

h. Kemampuan dalam prosedur keperawatan
Klien kurang mengerti cara perawatan hipertensi dan diitnya shingga terkadang klien memakan apa saja yang ingin dia makan kecuali konsumsi garam berlebih klien mengerti.

i. Sikap terhadap masalah kesehatan
Klien mengetahui sakitnya namun kontrol bila ada keluhan saja.

E. KEPEMILIKAN LINGKUNGAN
• Rumah = ukuran meter
- ventilasi = ada
- lantai = tegel
- penerangan = lampu neon di ruang tamu, dikamar dop 15 watt
- kamar mandi / WC = ada
- tempat tidur = ada 3 kamar tidur
- penataan rumah = barang – barang tidak tertata rapid an ruangan agak kotor
- isi rumah = rumah diisi 3 orangyaitu klien, suami dan anaknya
- kondisi jalan = jalan lebar cukup untuk sepeda motor dan orang berjalan
- kepadatan = rumah klien sedang tidak terlalu sempit cukup untuk dilewati 2 orang jika berjalan

• Sanitasi
a. Sampah
Pengelolaan sampah di ambil oleh petugas kebersihan dari pemkot, diambil tiap pagi hari

b. Limbah
Limbah rumah tangga dibuang melalui got yang ada did pan rumah klien

c. lingkungan rumah
lingkungan luar rumah agak kotor, bau ikan asin keman – mana karena klien menjual ikan assin.















F. GENOGRAM


















Keterangan :


: laki laki



: wanita



: klien



G. DENAH RUMAH




DEPAN
Pagar





ANALISA DATA

TGL DATA ETIOLOGI Masalah keperawatan
26/12/06 DS: klien mengatakan kurang mengerti tentang hipertensi meskipun sudah pernah diterangkan.
DO: Pendidikan klien SD
Klien memakan apa saja yang diinginkan
Minimnya pendidikan Kurang pengetahuan tentang hipertensi
26/12/06 DS : -
DO : penataan perabot rumah yang tidak teratur
Kursi berserakan tidak tertat rapi.

Kerusakan penatalaksanaan pemeliharaan rumah Resiko cidera